肿瘤瞭望：内分泌治疗是乳腺癌综合治疗的重要手段，加强与延长内分泌治疗是近几年的热点问题。2017年10月19-21日，第十二届上海国际乳腺癌论坛（SIBCS）成功举办。《肿瘤瞭望》特邀天津肿瘤医院郝春芳教授对乳腺癌内分泌治疗的热点与难点问题进行了深入解读。
天津肿瘤医院郝春芳教授
《肿瘤瞭望》：在SIBCS上有哪些的进展是您比较关注的，乳腺癌内分泌治疗领域有哪些问题值得进一步探索？
郝春芳教授：参加SIBCS是一个很好的学习机会，大会内容非常丰富，囊括了众多乳腺癌治疗领域的热点问题，如乳腺癌不同分型的治疗策略，新的诊疗实践规范以及尚存争议的新进展。
其中青年专场中的辩论非常有特色，也是我比较关注的。乳腺癌的内分泌治疗仍然是热点问题，无论早期抑或晚期乳腺癌均有相关的专题讲座。本次会议中，晚期乳腺癌重点介绍CDK46抑制剂的应用，比如CDK46在新辅助治疗中的临床研究。早期乳腺癌的讨论焦点主要是延长内分泌治疗。
《肿瘤瞭望》：在SIBCS中对乳腺癌延长治疗进行了专题讨论，您是如何看待加强和加长治疗的地位，以及哪些患者需要同时进行加强与加长内分泌治疗？
郝春芳教授：加强早期乳腺癌内分泌治疗是一个持续的热点问题。目前研究显示激素受体阳性早期乳腺癌预后较好，在临床实践中可选择性地进行减法治疗，主要是减少化疗等具有毒副作用的治疗手段。另一方面，也发现部分激素受体阳性的早期乳腺癌存在复发高危因素，需要考虑在标准治疗基础上增加用药强度或延长疗程，以降低未来再次复发的风险，并达到长期控制或治愈肿瘤。这几年相关研究结果较多，加强激素受体阳性早期乳腺癌内分泌治疗主要体现在两方面：一是通过增加OFS及应用AI等增加用药强度，再者是是药物治疗时程的延长，这两方面实际上又是互相交叉的。
国内外各大指南及专家共识对于 OFS在早期乳腺癌的应用中都有比较明确的指导。针对高危的绝经前激素受体阳性乳腺癌患者推荐应用OFS，而对于低危的患者可以不考虑应用OFS，应用5年的他莫昔芬已足够。而对于中危患者，要结合其他的危险因素考虑是否应用OFS。而OFS联合哪种药物也是讨论的焦点，从SOFT及TEXT研究可以看到，对于具有复发高危风险因素的年轻患者，建议加用AI，对于中危患者，需考虑到AI带来的长期治疗风险的问题，以及患者依从性和不良反应等问题。
《肿瘤瞭望》：您在SIBCS中和余科达教授也对是否延长AI内分泌治疗展开了讨论，请对此话题再向读者介绍一下。
郝春芳教授：关于延长治疗的问题，目前也有很多共识，它包含了几个方面，一方面是他莫昔芬由5年到10年的延长，一方面是他莫昔芬与AI类药物的序贯延长；此外还有今天会议争议的焦点，AI治疗本身是否需延长到10年。目前有超过十个的临床研究来解答延长治疗的问题，但是目前对于最后一个问题，即AI延长至10年的治疗的临床研究数据尚不足，因为相关研究开展较晚，目前主要在研的临床研究随访期为6-7年。
MA17-R是一个完全针对AI治疗满十年的研究，研究提示延长治疗可以显著改善无乳腺癌的复发生存，另外一个研究NSAPB-42略有不同。但是从这两个临床实验的研究终点以及具体的观察指标上发现二者有非常相似之处，患者从无复发生存和远处复发转移等均有获益。可见延长AI内分泌治疗对高危患者是可行的，但仍需正视延长AI治疗带来的不良反应及患者的依从性问题，专家目前对于这个问题持有相对审慎的态度。能完成五年内分泌治疗的患者，其治疗依从性相对可接受；而长期的不良反应则需要临床医生想方法缓解。总之，对于不良反应和依从性的全程管理也是助力延长内分泌治疗的一个重要手段。
《肿瘤瞭望》：OFS作为早期绝经前乳腺癌患者的加强治疗方案，有学者认为OFS对于卵巢保护具有一定价值，对此您有怎样的观点？
郝春芳教授：早期乳腺癌内分泌治疗是否进行卵巢保护和卵巢功能抑制，实则反应了在治疗过程中需要充分考虑不同分子分型乳腺癌治疗原则的差异性。对于激素受体阳性乳腺癌，加用LHRH类似物可进一步增加内分泌治疗的效果，达到加强治疗的目的。而对于激素受体阴性的患者，OFS的卵巢功能保护作用可能并非真正意义上的保护，其关注的焦点主要是月经恢复情况。
通过此类研究可以看到，在激素受体阴性的患者中，增加OFS类药物后，后续的月经恢复情况明显改善，的确达到了卵巢保护的作用，同时还是相对安全的。因此对于有生育需求的激素受体阴性乳腺癌患者，可建议在治疗前应用GnRHa等保护卵巢功能，愈早应用OFS月经恢复效果愈好。对于激素受体阳性的患者，不谈卵巢保护概念，本身具有治疗意义，SOFT及TEXT研究提示OFS可以和化疗同时应用也可以序贯在化疗后，就目前来看两者差异并不大，但从长期内分泌治疗的需求来看，早用也未尝不可。
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